刑事附带民事诉状怎样写？

自诉人：杜××，女，85岁，住××省××市××街××号。
法定代理人：吴××，女，36岁，住××省××市××街××号，系杜××之女。
诉讼代理人：陈××，××律师事务所律师
被告人：吴××（原告之子），男，40岁，系××省××市××公司工人。××年×月×日被依法逮捕。
诉讼请求：
（1）依法追究被告人吴××虐律杜××的刑事责任；
（2）责令被告人吴××支付为杜××治病所花费的人民币××元；
（3）责令被告人吴××赔偿杜××为恢复身体所需的营养费××元。
事实与理由：
（应祥述犯罪事实，此略。）
本案被告人吴××无视国家的法律和社会主义道德，虐待年老的自诉人杜××，致使杜××的身心受到了严重的摧残。他的行为已触犯刑律，根据1997年7月1日生效实施的《中华人民共和国刑法》第260条规定，已构成虐待罪（该案正在审理中）。杜××需要一笔费用治疗，被告人吴××理应对此承担民事责任。根据1996年3月17日修正并于1997年1月1日生效实施的《中华人民共和国刑事诉讼法》第77条之规定：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼”，我们请求人民法院在依法追究被告人吴××刑事责任的同时，依法对与这一刑事案件有关的附带民事诉令进行审判，以及时、有效地维护被害人杜××的合法权益。
证据情况：
1．医院诊断证明一份；
2．鉴定结论一份；
3．住院治疗支出的费用单据×张。
此致
××××人民法院

起诉人： 吴××
代理律师：陈××
××年×月×日

附：本诉状副本二份